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01
工傷認(rèn)定不成 可以用醫(yī)保報(bào)銷嗎？
工傷認(rèn)定不成功是可以用醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷的，其實(shí)我國(guó)對(duì)于工傷認(rèn)定是有明確規(guī)定的，勞動(dòng)者受傷后能否被認(rèn)定為工傷，要看其是否滿足工傷的條件，如果不滿足條件，那么肯定是無(wú)法被認(rèn)定為工傷的。如果工傷認(rèn)定結(jié)果是不予認(rèn)定為工傷，不能按照《工傷保險(xiǎn)條例》享受相關(guān)待遇(也就是不能由工傷保險(xiǎn)基金支付相關(guān)待遇及費(fèi)用)。在沒(méi)有第三方責(zé)任方的情況下是可以使用醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷的。
02
工傷認(rèn)定失敗醫(yī)保報(bào)銷怎樣進(jìn)行？
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷是在出院或者轉(zhuǎn)院之后報(bào)銷。
住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù);
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用;
經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算;
急診結(jié)算程序：參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
03
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金以及個(gè)人帳戶的支付范圍是不同的，報(bào)銷的核算也是分別進(jìn)行的。滿足醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、服務(wù)設(shè)施范圍以及診療項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)補(bǔ)償。
個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所花的錢; 門診、急診所花的錢; 沒(méi)達(dá)到基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療花費(fèi);在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，依據(jù)比例要參保者自己承擔(dān)的費(fèi)用;個(gè)人帳戶不足支付部分由參保者自己承擔(dān)。
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費(fèi)用：
住院治療的醫(yī)療花費(fèi);急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀不超過(guò)7天的醫(yī)療花費(fèi);腎透析、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療花費(fèi)。
基本醫(yī)?；饘?duì)以下醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)責(zé)任：
由于交通事故、醫(yī)療事故或別的責(zé)任事故導(dǎo)致傷害的;在非定點(diǎn)零售藥店買藥的;不在自己選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，不涵蓋急診的情況;由于本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;由于自殺、自殘、酗酒等原因而導(dǎo)致的治療費(fèi)用;在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的花費(fèi)，這些都是要參保者自己承擔(dān)的。
企業(yè)職工因工負(fù)傷、發(fā)生職業(yè)病而需的醫(yī)療花費(fèi)，依據(jù)工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照相關(guān)的政策規(guī)定執(zhí)行報(bào)銷。
投稿人：業(yè)務(wù)部 黃文欣
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